پای پرانتزی نوجوان چه زمانی طبیعی است؟
پای پرانتزی نوجوان در حد خفیف، به‌ویژه در پسرانی که به پایان رشد نزدیک‌اند، می‌تواند طبیعی باشد. تعریف کلی و علت‌ها در همه سنین در صفحه زانوی پرانتزی یا ژنو واروم (Genu varum) آمده است.
در مطالعه‌ای روی ۴۲۷ نوجوان سالم ۱۰ تا ۱۶ ساله (Cahuzac و همکاران، ۱۹۹۵)، زانوی دختران کمی ضربدری و تقریباً ثابت ماند. اما زانوی پسران در دو سال آخر رشد به سمت پرانتزی رفت.
| گروه | الگوی طبیعی در نوجوانی | حد طبیعی فاصله بین زانوها |
|---|---|---|
| پسران | حرکت به سمت پرانتزی در دو سال آخر رشد | کمتر از ۵ سانتی‌متر |
| دختران | ضربدری خفیف و ثابت (حدود ۵٫۵ درجه) | کمتر از ۴ سانتی‌متر |
در همان مطالعه، مقادیر بیشتر از این حدود نیازمند پیگیری دانسته شد. فاصله بین زانوها (Intercondylar distance یا ICD) در حالت ایستاده و با قوزک‌های داخلی چسبیده، با متر نواری سنجیده میشود. روش دقیق در اندازه‌گیری پای پرانتزی در خانه و مطب آمده است.
اگر فرزندتان کوچک‌تر است، سیر طبیعی متفاوت را در پای پرانتزی در کودکان بخوانید. اگر زانوهای نوجوان به هم می‌خورند و قوزک‌ها فاصله دارند، زانوی ضربدری در نوجوانان را ببینید. مقایسه این دو حالت در همه سنین در راهنمای کامل زانوی ضربدری و پرانتزی آمده است.
پرانتزی واقعی یا ظاهری؟
گاهی استخوان‌ها صاف‌اند و فقط عضلات حجیم ساق، چرخش داخلی ساق یا ایستادن با زانوی بیش از حد صاف‌شده، پا را پرانتزی نشان می‌دهد. این حالت که پای پرانتزی کاذب نام دارد، با معاینه از انحراف واقعی جدا میشود.
علت پای پرانتزی در نوجوانان چیست؟
پای پرانتزی در نوجوانان یا باقیمانده انحراف دوران کودکی است، یا در همین سال‌ها با اختلال صفحه رشد ایجاد میشود. مهم‌ترین علت بیماری‌زای این سن، بیماری بلانت نوجوانی است.
بیماری بلانت نوجوانی و اضافهوزن
بیماری بلانت یا تیبیا وارا (Tibia vara) اختلال رشد در بخش داخلی صفحه رشد بالای استخوان ساق است. نوع نوجوانی آن پس از ۱۰ سالگی ظاهر میشود و با اضافهوزن ارتباط دارد. برخلاف پرانتزی طبیعی، بلانت را نباید به امید اصلاح خودبهخود رها کرد؛ انواع و درمان آن در بیماری بلانت آمده است.
سایر علت‌ها
- پرانتزی دوران کودکی که هرگز کامل اصلاح نشده است
- راشیتیسم و کمبود ویتامین D، و به‌ویژه نوع ارثی کم‌فسفاتی (هیپوفسفاتمیک) که درمان تخصصی لازم دارد
- آسیب صفحه رشد پس از شکستگی یا عفونت نزدیک زانو، که اغلب یک پا را درگیر میکند
- دیسپلازی‌های اسکلتی (اختلالات ارثی رشد استخوان) مانند آکندروپلازی، همراه با کوتاهی قد
علائم پای پرانتزی نوجوان: درد، ورزش و ظاهر
پای پرانتزی نوجوان اغلب بی‌درد است و بیشتر با ظاهر پاها یا تذکر مربی ورزش دیده میشود. درد داخل زانو، لنگیدن و حرکت ناگهانی زانو به بیرون هنگام راه رفتن، بررسی می‌خواهند.
در پای پرانتزی، محور تحمل وزن از سمت داخل مرکز زانو می‌گذرد و بخش داخلی مفصل بار بیشتری می‌گیرد. برخی نوجوانان ورزشکار این را به شکل درد داخل زانو پس از بازی حس می‌کنند. «رانش جانبی» (Lateral thrust) یعنی زانو هنگام گذاشتن وزن، ناگهان به بیرون حرکت کند.
ظاهر پاها می‌تواند بر اعتمادبه‌نفس نوجوان اثر بگذارد. این نگرانی جدی است، اما تصمیم درمان بر پایه اندازه‌گیری و عکس گرفته میشود.
نشانه‌های هشدار
- فاصله زانوها بیشتر از حد طبیعی سن و جنس، یا رو به افزایش
- انحراف یک‌طرفه یا آشکارا نامتقارن
- درد، لنگیدن یا رانش زانو به بیرون هنگام راه رفتن
- قد کوتاه نسبت به همسالان یا افت روی منحنی رشد
- سابقه شکستگی یا عفونت نزدیک زانو، یا سابقه خانوادگی راشیتیسم
ارزیابی: عکس تمام‌قد ایستاده و سن استخوانی
ارزیابی پای پرانتزی نوجوان با معاینه شروع میشود و معمولاً به دو عکس نیاز دارد. عکس تمام‌قد ایستاده محل و اندازه انحراف را نشان می‌دهد و عکس دست، رشد باقیمانده را.
در معاینه معمولاً فاصله زانوها، چرخش ساق، طول دو پا، شلی رباط‌ها، راه رفتن و منحنی رشد را بررسی می‌کنم.
عکس تمام‌قد از لگن تا مچ
عکس تمام‌قد ایستاده (Full-length standing X-ray) هر دو پا را از لگن تا مچ در یک تصویر نشان می‌دهد. اندازه‌های اصلی آن این‌هاست:
- انحراف محور مکانیکی (MAD): خط تحمل وزن چقدر به داخل مرکز زانو رفته است
- زاویه MPTA در بالای ساق (طبیعی حدود ۸۵ تا ۹۰ درجه): سهم استخوان ساق
- زاویه mLDFA در پایین ران (طبیعی حدود ۸۵ تا ۹۰ درجه): سهم استخوان ران
- زاویه JLCA: سهم خود مفصل و رباط‌ها
این اندازه‌ها محل انحراف (ران، ساق یا مفصل) و در نتیجه نوع جراحی را تعیین می‌کنند.
سن استخوانی و آزمایش خون
عکس ساده دست و مچ، سن استخوانی (Bone age) را نشان می‌دهد که ممکن است با سن شناسنامه‌ای فرق کند. اگر به راشیتیسم شک باشد، آزمایش خون (کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز، ویتامین D و PTH) هم لازم است.
چرا رشد باقیمانده روش درمان پای پرانتزی نوجوان را تعیین میکند؟
در پای پرانتزی نوجوان، تا وقتی صفحه‌های رشد اطراف زانو باز هستند، می‌توان از خود رشد برای صاف کردن پا استفاده کرد. پس از بسته شدن آن‌ها، تنها راه اصلاح استخوان استئوتومی است.
هدایت رشد معمولاً دستکم حدود ۱ تا ۲ سال رشد باقیمانده لازم دارد. صفحه‌های رشد زانو در دختران زودتر از پسران بسته می‌شوند و سن استخوانی، نه سن شناسنامه‌ای، فرصت را نشان می‌دهد. مراجعه دیرهنگام ممکن است فرصت جراحی کوچک‌تر را از بین ببرد.
| وضعیت رشد | روش معمول | توضیح |
|---|---|---|
| رشد کافی باقی مانده | هدایت رشد | جراحی کوچک، اصلاح تدریجی |
| رشد کم یا مرزی | تصمیم فردی | هدایت رشد یا استئوتومی پس از پایان رشد |
| رشد تمام شده | استئوتومی | برش و تنظیم دوباره استخوان |
| انحراف شدید یا چندجهتی | استئوتومی | حتی اگر رشد باقی باشد |
اینکه هر روش تا چه سنی کاربرد دارد، در پای پرانتزی تا چه سنی قابل درمان است بررسی شده است.
درمان پای پرانتزی نوجوان با هدایت رشد
هدایت رشد (همی‌اپی‌فیزیودز موقت، Temporary hemiepiphysiodesis) جراحی کوچکی است که رشد یک طرف صفحه رشد را موقتاً کند میکند تا طرف دیگر جبران کند. در پای پرانتزی، پلاک در سمت بیرونی گذاشته میشود تا سمت داخلی بیشتر رشد کند.
هدایت رشد چگونه انجام میشود؟
- از برشی کوچک، پلاکی با دو پیچ (پلاک کششی یا «پلاک ۸») یا منگنه در سمت بیرونی صفحه رشد قرار می‌گیرد.
- بسته به عکس، پلاک در بالای ساق، پایین ران یا هر دو گذاشته میشود.
- بستری معمولاً کوتاه است و نوجوان کمی پس از عمل راه میرود.
- پا طی چند ماه تا ۱ تا ۲ سال به‌تدریج صاف میشود و هر چند ماه عکس کنترل گرفته میشود.
- وقتی پا صاف شد، پلاک با جراحی کوچک دیگری خارج میشود.
چه نوجوانی کاندیدای هدایت رشد است؟
کاندیدای مناسب، نوجوانی است که انحرافش در عکس بیش از حد طبیعی است و سن استخوانی‌اش هنوز رشد کافی نشان می‌دهد. در بلانت نوجوانی، انتخاب بین هدایت رشد و استئوتومی به شدت انحراف و رشد باقیمانده بستگی دارد.
مزایا و محدودیت‌ها
- مزیت: استخوان بریده نمیشود، برش کوچک است و اصلاح با عکس قابل پیگیری است.
- محدودیت: فقط با صفحه رشد باز کار میکند و سرعت اصلاح متفاوت است.
- محدودیت: برای خارج کردن پلاک، جراحی دوم لازم است.
- محدودیت: اگر رشد زودتر تمام شود، ممکن است بعداً استئوتومی لازم شود.
نکته: یکی از مهم‌ترین خطرهای هدایت رشد، فراموش شدن پیگیری است. اگر پلاک پس از صاف شدن پا خارج نشود، اصلاح ادامه می‌یابد و پای پرانتزی به سمت ضربدری میرود.
جزئیات فنی و انواع پلاک و منگنه در هدایت رشد با پلاک ۸ آمده است.
استئوتومی: وقتی رشد نوجوان تمام شده است
اگر صفحه‌های رشد بسته شده‌اند یا رشد کافی نمانده است، پای پرانتزی با استئوتومی اصلاح میشود. استئوتومی یعنی برش کنترل‌شده استخوان و ثابت کردن آن در زاویه درست.
محل برش را عکس تمام‌قد تعیین میکند: بالای ساق اگر انحراف در ساق باشد و پایین ران اگر در ران باشد. اصلاح یا یک‌باره با پلاک و پیچ است، یا برای انحراف بزرگ و اختلاف طول پا، تدریجی با فیکساتور خارجی مثل قاب هگزاپاد.
نقاهت به‌طور تقریبی شامل چند هفته عصا و حدود ۲ تا ۳ ماه تا بازگشت به فعالیت روزمره است. روش‌ها و عوارض احتمالی در جراحی پای پرانتزی و استئوتومی تیبیا آمده است.
اگر سال‌ها از پایان رشد گذشته و درد زانو یا آرتروز مطرح است، پای پرانتزی در بزرگسالان را بخوانید. در بزرگسالان، پرانتزی بودن زانو با پیشرفت آرتروز بخش داخلی زانو مرتبط دانسته شده است.
ورزش و وزن در نوجوان با پای پرانتزی
ورزش برای نوجوان دارای پای پرانتزی معمولاً مفید است، اما استخوان را صاف نمیکند. تقویت عضلات چهارسر ران و اطراف لگن به کنترل زانو و کاهش درد کمک میکند. برنامه نمونه در حرکات اصلاحی پای پرانتزی آمده است.
رابطه فوتبال و پای پرانتزی پرسش رایج خانواده‌هاست و جداگانه بررسی میشود. درد داخل زانو پس از بازی، دلیلی برای معاینه است.
اضافهوزن بار بخش داخلی زانو را بیشتر میکند و با بلانت نوجوانی ارتباط دارد؛ پس کنترل وزن بخشی از درمان است. کفش طبی، کفی و بریس انحراف استخوانی را اصلاح نمی‌کنند.
مراجعه به پزشک: چه چیزی همراه بیاورید؟
اگر پای پرانتزی فرزندتان بیش از حد طبیعی، یک‌طرفه یا دردناک است، بهتر است پیش از بسته شدن صفحه رشد معاینه شود. هنگام گرفتن نوبت ویزیت و مشاوره پای پرانتزی، عکس‌های ایستاده از روبه‌رو در ماه‌های اخیر را آماده کنید. عکس‌های رادیولوژی قبلی و منحنی رشد قد و وزن را هم بیاورید.