زانوی پرانتزی چیست و چه فرقی با زانوی طبیعی دارد؟
زانوی پرانتزی یا ژنو واروم (Genu varum) یعنی زانوها از هم فاصله دارند و پاها از روبه‌رو شبیه حرف O دیده می‌شوند. برای مقایسه هر دو انحراف در کنار هم، راهنمای کامل زانوی ضربدری و پرانتزی را ببینید.
محور مکانیکی پا خطی است که وزن بدن از مرکز سر استخوان ران تا وسط مچ پا از آن می‌گذرد. در پای صاف، این خط از نزدیکی مرکز زانو عبور میکند. در ژنو واروم، محور از سمت داخلی مرکز زانو می‌گذرد و بخش داخلی (مدیال) مفصل بار بیشتری تحمل میکند.
کمی واروس در بزرگسالان طبیعی است و بسیاری بدون هیچ دردی با آن زندگی می‌کنند. حالت مخالف، یعنی چسبیدن زانوها و فاصله داشتن مچ‌ها، زانوی ضربدری (ژنو والگوم) نام دارد.
زانوی پرانتزی فیزیولوژیک و پاتولوژیک چه فرقی دارند؟
زانوی پرانتزی فیزیولوژیک بخشی از رشد طبیعی نوزادان و نوپاهاست و بدون درمان اصلاح میشود. نوع پاتولوژیک از بیماری یا آسیب استخوانی ناشی میشود و با گذشت زمان بهتر نمی‌شود یا حتی بدتر میشود.
Salenius و Vankka در سال ۱۹۷۵ راستای پای ۱٬۲۷۹ کودک را از نوزادی تا ۱۶ سالگی بررسی کردند. پاها پیش از یک سالگی آشکارا پرانتزی بودند و بین ۱۸ ماهگی تا ۳ سالگی به سمت ضربدری رفتند. در مطالعه Yoo روی کودکان کره‌ای (۲۰۰۸)، راستای پا حدود یک و نیم سالگی خنثی شد.
وضعیت پاها در ماه‌های اول زندگی در پای پرانتزی نوزاد شرح داده شده است. در گزارش Vankka و Salenius (۱۹۸۲)، کجی شدید ۲۰ کودک (تا ۳۳ درجه واروس یا ۲۰ درجه والگوس) در جریان رشد خودبه‌خود اصلاح شد. این اصلاح خودبه‌خودی اما درباره علتهای پاتولوژیک صدق نمی‌کند.
چه نشانه‌هایی در پای پرانتزی هشداردهنده است؟
پای پرانتزی با هر یک از این نشانه‌ها باید توسط جراح ارتوپد معاینه شود:
- ماندن پس از ۲ تا ۲٫۵ سالگی، یا بدتر شدن بعد از ۲ سالگی
- یکطرفه بودن یا تفاوت آشکار دو پا
- انحراف شدید نسبت به همسالان
- کوتاهی قد یا افت کودک از منحنی رشد
- درد، لنگیدن یا رانده شدن ناگهانی زانو به بیرون هنگام راه رفتن (Lateral thrust)
- سابقه خانوادگی راشیتیسم یا دیسپلازی استخوانی
- سابقه شکستگی یا عفونت نزدیک زانو
پای پرانتزی واقعی یا کاذب: آیا استخوان همیشه کج است؟
پای پرانتزی کاذب (ظاهری) حالتی است که پا O شکل به نظر می‌رسد، اما استخوانهای ران و ساق صاف‌اند. این تمایز مهم است، چون پای پرانتزی کاذب به اصلاح استخوانی نیاز ندارد.
سه عامل می‌توانند بدون کجی استخوان، ظاهر پرانتزی بسازند:
- شکل عضله و بافت نرم ساق که خط ساق را منحنی نشان می‌دهد.
- چرخش داخلی استخوان ساق (Internal tibial torsion) که پنجه‌ها را رو به داخل می‌برد (چرخش داخلی ساق و پنجه رو به داخل).
- ایستادن با زانوهایی که بیش از حد به عقب صاف می‌شوند (هایپراکستنشن زانو).
در معاینه معمولاً از بیمار می‌خواهم طوری بایستد که هر دو کشکک دقیقاً رو به جلو باشند. گاهی با همین تغییر، فاصله زانوها آشکارا کم میشود و اگر تردید بماند، عکس تمام‌قد ایستاده تکلیف را روشن میکند.
| ویژگی | پرانتزی واقعی | پرانتزی کاذب |
|---|---|---|
| استخوان ران و ساق | دارای انحراف | صاف |
| محور مکانیکی در عکس | سمت داخل مرکز زانو | نزدیک مرکز زانو |
| فشار بر زانو | بیشتر بر بخش داخلی | معمولاً متعادل |
| راه اصلاح | هدایت رشد یا استئوتومی | اصلاح استخوان لازم نیست |
تزریق ژل یا چربی و ایمپلنت ساق فقط شکل ساق را تغییر می‌دهند و راستای استخوان و فشار روی زانو را عوض نمی‌کنند. جزئیات در پای پرانتزی کاذب و جراحی زیبایی ساق، تزریق ژل و چربی آمده است.
علت زانوی پرانتزی در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان
علت زانوی پرانتزی با سن تغییر میکند. در نوپاها اغلب فیزیولوژیک است و در کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان بیماری بلانت و راشیتیسم مطرح‌اند. در بزرگسالان، واروس ساختاری، کجی باقی‌مانده از کودکی و آرتروز داخلی زانو مطرح است.
| گروه سنی | علتهای شایع | نکته مهم |
|---|---|---|
| زیر ۲ سال | فیزیولوژیک (رشد طبیعی) | متقارن و بدون درد |
| ۲ تا ۱۰ سال | بلانت شیرخوارگی یا جوانی، راشیتیسم، دیسپلازی استخوانی، آسیب صفحه رشد | ماندن پس از ۲ تا ۲٫۵ سالگی هشدار است |
| نوجوانی | بلانت نوجوانی، آسیب صفحه رشد، کجی باقی‌مانده از کودکی | بلانت نوجوانی با چاقی ارتباط دارد |
| بزرگسالی | واروس ساختاری، کجی باقی‌مانده از کودکی، آرتروز داخلی زانو | آرتروز خود کجی را بیشتر میکند |
بیماری بلانت (Blount disease یا تیبیا وارا) اختلال رشد بخش داخلی صفحه رشد بالای استخوان ساق است. نوع شیرخوارگی پیش از ۴ سالگی، نوع جوانی بین ۴ تا ۱۰ سالگی و نوع نوجوانی پس از ۱۰ سالگی دیده میشود. چاقی و راه رفتن زودهنگام با آن ارتباط دارند و شرح کامل در بیماری بلانت آمده است.
راشیتیسم (نرمی استخوان در دوران رشد) بیشتر از کمبود ویتامین D یا کلسیم ناشی میشود. نوع ارثی آن، یعنی راشیتیسم هیپوفسفاتمیک، درمان تخصصی می‌خواهد. علائم و آزمایش‌ها در راشیتیسم و کمبود ویتامین D توضیح داده شده است.
دیسپلازی‌های استخوانی مانند آکندروپلازی (نوعی کوتاه‌قدی ارثی) و آسیب صفحه رشد پس از شکستگی یا عفونت هم علتهای دیگرند. در بزرگسالان، واروس ساختاری (Constitutional varus) بیشتر در مردان دیده میشود.
پوشک، قنداق یا شیوه بغل کردن کودک باعث پای پرانتزی ماندگار نمی‌شود. راه رفتن زود هم علت پای پرانتزی فیزیولوژیک نیست؛ فقط همراهی آن با چاقی با بیماری بلانت ارتباط دارد. باورهای دیگر در پوشک، قنداق، واکر و زود راه رفتن بررسی شده‌اند.
اندازه‌گیری زانوی پرانتزی با فاصله بین دو زانو (ICD)
شدت زانوی پرانتزی با فاصله بین کندیل‌های داخلی دو زانو (ICD یا Intercondylar distance) سنجیده میشود. این فاصله در حالت ایستاده و با قوزک‌های داخلی چسبیده به هم اندازه‌گیری میشود.
والدین می‌توانند روند تغییر را در خانه ثبت کنند:
- کودک با پای برهنه روی سطح صاف بایستد و هر دو کشکک رو به جلو باشند.
- قوزک‌های داخلی دو مچ را آرام به هم برسانید، بدون آنکه زانوها را فشار دهید.
- فاصله بین سطح داخلی دو زانو را با متر نواری بر حسب سانتی‌متر بخوانید.
- یک عکس تمام‌قد از روبه‌رو در همان وضعیت و همان نور بگیرید.
- اندازه و عکس را هر ۳ تا ۶ ماه تکرار و با تاریخ ثبت کنید.
روند تغییر مهم‌تر از یک عدد تنهاست. در مطالعه Cahuzac (۱۹۹۵) روی نوجوانان ۱۰ تا ۱۶ ساله، ICD طبیعی در دختران کمتر از ۴ و در پسران کمتر از ۵ سانتی‌متر بود. مقادیر بیشتر پیگیری می‌خواهد و نکات عملی در اندازه‌گیری در خانه و مطب آمده است.
چه زمانی پای پرانتزی به عکس رادیولوژی نیاز دارد؟
کودک زیر ۲ سال با پای پرانتزی متقارن، بدون درد و با رشد طبیعی معمولاً به عکس رادیولوژی نیاز ندارد. عکس زمانی گرفته میشود که نشانه هشدار وجود داشته باشد یا اصلاح جراحی در نظر باشد.
عکس استاندارد، عکس تمام‌قد ایستاده از لگن تا مچ پا است که نشان می‌دهد کجی در ران، ساق یا خود مفصل است. همین محل نوع عمل جراحی را تعیین میکند.
مهم‌ترین اندازه‌ها روی این عکس:
- انحراف محور مکانیکی (MAD): فاصله خط تحمل وزن از مرکز زانو
- زاویه پایین ران (mLDFA) و بالای ساق (MPTA): هر دو به‌طور طبیعی حدود ۸۵ تا ۹۰ درجه
- زاویه JLCA و HKA: سهم خود مفصل و اندازه کلی انحراف اندام
در کودک خردسال مشکوک به بلانت، زاویه متافیز و دیافیز ساق (زاویه Drennan) بالاتر از حدود ۱۶ درجه به‌شدت به نفع بلانت است. زیر حدود ۱۰ تا ۱۱ درجه معمولاً فیزیولوژیک است و مقادیر بین این دو پیگیری می‌خواهند.
اگر راشیتیسم مطرح باشد، کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز، ۲۵-هیدروکسی ویتامین D و PTH خون بررسی میشود. در نوجوانان، عکس دست و مچ سن استخوانی و رشد باقی‌مانده را نشان می‌دهد.
درمان زانوی پرانتزی در هر سن
درمان زانوی پرانتزی به علت، محل کجی و رشد باقی‌مانده بستگی دارد. نوع فیزیولوژیک فقط پیگیری می‌خواهد، اما کجی پاتولوژیک ممکن است به درمان علت، هدایت رشد یا استئوتومی (برش و تنظیم دوباره استخوان) نیاز داشته باشد.
نکته: کفش طبی، کفی، بریس و حرکات ورزشی نشان نداده‌اند که پای پرانتزی فیزیولوژیک را اصلاح یا سریع‌تر صاف کنند. ورزش می‌تواند درد و قدرت عضلات را بهتر کند، اما استخوان را صاف نمی‌کند. پیش از خرید کفش طبی و کفی این نکته را در نظر بگیرید.
درمان پای پرانتزی در کودکان
در کودک زیر ۲ سال با پای پرانتزی فیزیولوژیک، درمان یعنی پیگیری و اندازه‌گیری دوره‌ای. در راشیتیسم، ویتامین D و کلسیم زیر نظر متخصص کودکان یا غدد داده میشود و در کودکان کم‌سن، کجی اغلب پس از اصلاح مشکل متابولیک بهتر میشود.
در بلانت شیرخوارگی، گاهی پیش از حدود ۳ سالگی بریس بلند از ران تا پا (KAFO) امتحان میشود، هرچند شواهد آن محدود است. اگر کجی پیشرفت کند، استئوتومی بالای ساق ترجیحاً پیش از حدود ۴ سالگی انجام میشود تا خطر عود کمتر باشد. پرسش‌های والدین در پای پرانتزی در کودکان پاسخ داده شده است.
درمان پای پرانتزی در نوجوانان
در نوجوانی که هنوز رشد دارد، هدایت رشد (همی‌اپی‌فیزیودز موقت) روش اصلی اصلاح است. پلاک کوچکی با دو پیچ (پلاک ۸) در سمت بیرونی صفحه رشد، رشد آن سمت را کند میکند تا سمت داخلی به آن برسد.
این روش دستکم حدود ۱ تا ۲ سال رشد باقی‌مانده لازم دارد و اصلاح معمولاً چند ماه تا ۱ تا ۲ سال طول می‌کشد. پس از صاف شدن پا، پلاک خارج میشود تا اصلاح بیش از حد رخ ندهد. صفحه‌های رشد اطراف زانو در دختران زودتر از پسران بسته می‌شوند.
زمان مناسب اصلاح در اصلاح پای پرانتزی در نوجوانان و جزئیات فنی در هدایت رشد با پلاک ۸ آمده است. اگر رشد تمام شده یا کجی شدید و چندبعدی باشد، استئوتومی جای هدایت رشد را می‌گیرد.
درمان پای پرانتزی در بزرگسالان
پس از پایان رشد، استخوان پرانتزی فقط با جراحی صاف میشود. کاهش وزن، تقویت عضلات ران و لگن و بریس تخلیه‌کننده فشار (Unloader brace) در آرتروز یک بخش زانو می‌توانند درد را کم کنند، اما راستا را تغییر نمی‌دهند. این گزینه‌ها در درمان پای پرانتزی بدون جراحی مرور شده‌اند.
در افراد جوان‌تر و فعال با فشار زیاد یا آرتروز اولیه در بخش داخلی زانو، استئوتومی بالای استخوان ساق (HTO) مطرح میشود. شرط آن حرکت خوب زانو و رباط‌های پایدار است. اگر کجی در ران باشد، استئوتومی پایین ران (DFO) و در آرتروز پیشرفته سالمندان، تعویض کامل مفصل زانو مطرح میشود.
معیارهای انتخاب هر روش در پای پرانتزی در بزرگسالان و مراحل عمل در جراحی پای پرانتزی و استئوتومی تیبیا توضیح داده شده است.
اگر زانوی پرانتزی درمان نشود چه میشود؟
زانوی پرانتزی خفیف در بسیاری از بزرگسالان بدون درد وجود دارد. اما واروس قابل‌توجه فشار را بر بخش داخلی زانو متمرکز میکند و با پیشرفت سریع‌تر آرتروز همین بخش و خطر بیشتر شروع آرتروز زانو ارتباط دارد.
در مطالعه MOST که Sharma و همکاران در سال ۲۰۱۰ منتشر کردند، واروس با حدود ۳٫۶ برابر شانس پیشرفت آرتروز داخلی همراه بود. واروس، برخلاف والگوس، خطر شروع آرتروز در زانوهای بدون آرتروز را هم بالا برد.
یک چرخه معیوب هم وجود دارد: سایش غضروف داخلی کجی را بیشتر میکند و کجی بیشتر، فشار داخلی را بالاتر می‌برد. این ارتباط در پای پرانتزی و آرتروز زانو با جزئیات بیشتری آمده است.
آمادگی برای معاینه زانوی پرانتزی
اگر زانوی پرانتزی شما یا فرزندتان با یکی از نشانه‌های هشدار همراه است، برای ویزیت و نوبت معاینه اقدام کنید. عکس‌های ایستاده از روبه‌رو که در ماه‌های گذشته گرفته‌اید، عکس‌های رادیولوژی قبلی و نمودار رشد کودک را همراه بیاورید.