زانوی ضربدری چیست و چگونه تشخیص داده میشود؟
زانوی ضربدری یا ژنو والگوم (Genu valgum) یعنی زانوها به سمت داخل متمایل‌اند و پاها از روبه‌رو شبیه حرف X دیده می‌شوند. اگر هنوز مطمئن نیستید فرزندتان کدام حالت را دارد، مقایسه زانوی پرانتزی و ضربدری در هر سن کمک میکند تفاوت را ببینید.
برای تشخیص ساده، فرد صاف می‌ایستد و زانوها را آرام به هم می‌رساند. اگر در این حالت مچ‌ها از هم فاصله داشته باشند، پا ضربدری است. حالت برعکس، یعنی فاصله زانوها با مچ‌های چسبیده، زانوی پرانتزی (ژنو واروم) نام دارد.
در ژنو والگوم، محور مکانیکی (خط تحمل وزن از سر استخوان ران تا وسط مچ) از سمت بیرونی مرکز زانو می‌گذرد. در نتیجه، بخش بیرونی (لترال) مفصل بار بیشتری تحمل میکند. کمی والگوس در بزرگسالان طبیعی است و بسیاری بدون هیچ مشکلی با آن زندگی می‌کنند.
زانوی ضربدری طبیعی و غیرطبیعی: مرز کجاست؟
زانوی ضربدری فیزیولوژیک بخشی از رشد طبیعی کودک است که حدود ۳ تا ۴ سالگی به اوج می‌رسد. این حالت تا ۷ تا ۸ سالگی کم میشود. زانوی ضربدری پاتولوژیک از بیماری یا آسیب استخوانی ناشی میشود، دیرتر می‌ماند یا بدتر میشود.
پاهای کودک پیش از یک سالگی پرانتزی‌اند و بین ۱۸ ماهگی تا ۳ سالگی به سمت ضربدری می‌روند.
در مطالعه Yoo روی کودکان کره‌ای (۲۰۰۸)، اوج والگوس حدود ۴ سالگی بود. راستای پا تا ۷ تا ۸ سالگی به والگوس بزرگسالی (حدود ۵ تا ۶ درجه) رسید. برخی منابع تا ۱۰ سالگی را هم طبیعی می‌دانند.
دامنه طبیعی پهن است. در مطالعه Arazi روی ۵۹۰ کودک ترک ۳ تا ۱۷ ساله، والگوس تا حدود ۱۱ درجه فیزیولوژیک بود و بیش از آن در آن مطالعه غیرطبیعی شمرده شد. Vankka و Salenius هم کودکانی با والگوس تا ۲۰ درجه را گزارش کردند که در جریان رشد خودبه‌خود اصلاح شدند.
این اصلاح خودبه‌خودی فقط درباره نوع فیزیولوژیک صدق میکند، نه علتهای بیماری‌زا. پس معیار تصمیم سن، تقارن و روند تغییر است.
چه زمانی پای ضربدری نگران‌کننده است؟
پای ضربدری با هر یک از این نشانه‌ها باید توسط جراح ارتوپد بررسی شود:
- فاصله مچ‌ها بیشتر از حدود ۸ سانتی‌متر پس از ۷ سالگی
- ماندن پس از ۷ تا ۸ سالگی، بهتر نشدن تا حدود ۱۰ سالگی یا بدتر شدن
- یک‌طرفه بودن یا تفاوت آشکار دو پا
- کوتاهی قد یا افت از منحنی رشد
- درد زانو، لنگیدن یا احساس در رفتن کشکک
- سابقه شکستگی یا عفونت نزدیک زانو، یا سابقه خانوادگی راشیتیسم و دیسپلازی استخوانی
زانوی ضربدری چه اثری بر کشکک و زاویه Q دارد؟
زانوی ضربدری کشکک را به سمت بیرون میکشد و میتواند باعث درد جلوی زانو و ناپایداری کشکک شود. این اثر یکی از تفاوت‌های مهم بالینی زانوی ضربدری با زانوی پرانتزی است.
کشکک در شیار جلوی استخوان ران حرکت میکند و عضله چهارسر ران آن را از طریق تاندون چهارسر میکشد. زاویه Q (Q-angle) زاویه بین خط کشش عضله چهارسر و خط تاندون کشکک است. هرچه پا ضربدری‌تر باشد، این زاویه بزرگ‌تر و نیروی کشش کشکک به بیرون بیشتر میشود.
پیامد این کشش ممکن است درد جلوی زانو هنگام بالا رفتن از پله یا نشستن طولانی باشد. در برخی افراد، کشکک از جای خود بیرون می‌لغزد یا کامل درمیرود (دررفتگی کشکک). در نوجوانانی که با درد جلوی زانو یا در رفتن کشکک مراجعه می‌کنند، بررسی راستای کل پا اهمیت دارد.
علت زانوی ضربدری در سنین مختلف
علت زانوی ضربدری به سن بستگی دارد. در کودکان خردسال بیشتر فیزیولوژیک است و در نوجوانان ممکن است ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) یا پس از آسیب باشد. در بزرگسالان، آرتروز بخش بیرونی یا آرتریت روماتوئید مطرح است.
| گروه سنی | علتهای شایع | نکته مهم |
|---|---|---|
| ۲ تا ۸ سال | فیزیولوژیک، چاقی، شکستگی بالای ساق | اوج طبیعی در ۳ تا ۴ سالگی |
| ۸ سال تا پایان رشد | ایدیوپاتیک نوجوانی، چاقی، آسیب صفحه رشد، اگزوستوز متعدد ارثی | ممکن است با درد کشکک همراه شود |
| همه سنین رشد | راشیتیسم یا بیماری استخوانی کلیوی، دیسپلازی استخوانی | کوتاهی قد یا افت رشد هشدار است |
| بزرگسالی | آرتروز بخش بیرونی، آرتریت روماتوئید، شکستگی قبلی، کجی باقی‌مانده از کودکی | درد بیشتر در بخش بیرونی زانو |
چاقی هم بار روی زانو را بالا می‌برد و هم با پای ضربدری ماندگار در کودکان و نوجوانان همراه است. راشیتیسم (نرمی استخوان در دوران رشد) و بیماری استخوانی ناشی از نارسایی کلیه هر دو می‌توانند پاهای X شکل بسازند. آزمایش‌ها و درمان راشیتیسم در راشیتیسم و کمبود ویتامین D آمده است.
یک علت کمتر شناختهشده، شکستگی بخش بالایی استخوان ساق در کودکان خردسال است که گاهی پس از جوش خوردن، پای ضربدری ایجاد میکند. اگزوستوز متعدد ارثی (Hereditary multiple exostoses، برجستگی‌های استخوانی متعدد نزدیک صفحه‌های رشد) و دیسپلازی‌های استخوانی هم در فهرست علت‌ها هستند.
پرسش رایج والدین درباره نقش نشستن W شکل یا قورباغه‌ای در پای ضربدری، در صفحه جداگانه‌ای بررسی شده است.
صافی کف پا و پاهای X شکل
صافی کف پای انعطافپذیر در کودکان خردسال اغلب همراه زانوی ضربدری دیده میشود. در این حالت، کف پا هنگام ایستادن صاف میشود و روی پنجه دوباره قوس پیدا میکند.
در معاینه این کودکان، مچ و کف پا را هم بررسی می‌کنم. این ارتباط در صافی کف پا و زانوی ضربدری توضیح داده شده است.
اندازه‌گیری زانوی ضربدری با فاصله بین مچ‌ها (IMD)
شدت زانوی ضربدری با فاصله بین قوزک‌های داخلی دو مچ (IMD یا Intermalleolar distance) سنجیده میشود. این فاصله در حالت ایستاده و وقتی زانوها آرام به هم رسیده‌اند اندازه‌گیری میشود.
روش ثبت در خانه:
- کودک با پای برهنه روی سطح صاف بایستد و کشکک‌ها رو به جلو باشند.
- زانوها را بدون فشار به هم برسانید؛ اگر ران‌ها حجیم‌اند، فقط تا جایی که راحت است.
- فاصله بین برجستگی داخلی دو مچ را با متر نواری بر حسب سانتی‌متر بخوانید.
- یک عکس تمامقد از روبه‌رو در همان وضعیت و همان نور بگیرید.
- هر ۳ تا ۶ ماه تکرار کنید و عدد و تاریخ را کنار هم بنویسید.
در کودک بالای ۷ سال، IMD بیشتر از حدود ۸ سانتی‌متر نیاز به معاینه دارد. در مطالعه Cahuzac (۱۹۹۵) روی نوجوانان ۱۰ تا ۱۶ ساله، دختران والگوس ثابتی حدود ۵٫۵ درجه داشتند. IMD طبیعی در دختران کمتر از ۸ و در پسران کمتر از ۴ سانتی‌متر بود.
جزئیات بیشتر و خطاهای رایج در اندازه‌گیری فاصله مچ‌ها در خانه و مطب آمده است.
پای ضربدری چه زمانی به عکس و آزمایش نیاز دارد؟
پای ضربدری متقارن در کودک ۳ تا ۴ ساله با رشد طبیعی و بدون درد معمولاً عکس لازم ندارد. عکس زمانی گرفته میشود که نشانه هشدار وجود دارد یا اصلاح جراحی در نظر است.
عکس اصلی، عکس تمامقد ایستاده از لگن تا مچ است. روی آن انحراف محور مکانیکی (MAD)، زاویه پایین ران (mLDFA) و زاویه بالای ساق (MPTA) اندازه‌گیری میشود. مقدار طبیعی هر دو زاویه حدود ۸۵ تا ۹۰ درجه است و این اعداد نشان می‌دهند کجی در ران است یا ساق.
اگر راشیتیسم یا بیماری کلیوی مطرح باشد، کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز، ۲۵-هیدروکسی ویتامین D و PTH خون بررسی میشود. در نوجوانان، عکس دست و مچ سن استخوانی و رشد باقی‌مانده را نشان می‌دهد.
درمان زانوی ضربدری در هر سن
درمان زانوی ضربدری به علت، محل کجی و رشد باقی‌مانده بستگی دارد. نوع فیزیولوژیک فقط پیگیری می‌خواهد، اما کجی پایدار یا شدید با هدایت رشد در دوران رشد و با استئوتومی پس از آن اصلاح میشود.
نکته: حرکات اصلاحی، کفی و کفش طبی نشان نداده‌اند که پای ضربدری فیزیولوژیک را صاف یا سریع‌تر اصلاح کنند. تقویت عضلات ران و لگن میتواند درد کشکک و عملکرد را بهتر کند، اما استخوان را تغییر نمی‌دهد. برنامه تمرینی واقع‌بینانه در حرکات اصلاحی زانوی ضربدری آمده است.
درمان پای ضربدری در کودکان
در کودک زیر ۷ تا ۸ سال با پاهای X شکل متقارن، درمان یعنی اندازه‌گیری و عکاسی دوره‌ای در خانه و معاینه منظم. اگر علتی مانند راشیتیسم یا بیماری کلیوی وجود داشته باشد، ابتدا همان علت زیر نظر متخصص کودکان یا غدد درمان میشود.
کجی باقی‌مانده پس از درمان علت، یا کجی پس از شکستگی که خودبه‌خود اصلاح نشود، ممکن است به هدایت رشد نیاز پیدا کند. سیر طبیعی سال‌به‌سال و پاسخ پرسش‌های والدین در زانوی ضربدری در کودکان آمده است.
درمان پای ضربدری در نوجوانان
هدایت رشد (همی‌اپی‌فیزیودز موقت) روش اصلی اصلاح ژنو والگوم در نوجوانی است که هنوز رشد دارد. پلاک کوچکی با دو پیچ (پلاک ۸) در سمت داخلی صفحه رشد ران یا ساق گذاشته میشود. این پلاک رشد سمت داخلی را کند میکند تا سمت بیرونی به آن برسد.
این روش با برش‌های کوچک انجام میشود، معمولاً بستری کوتاهی دارد و راه رفتن زود شروع میشود. به رشد باقی‌مانده دست‌کم حدود ۱ تا ۲ سال نیاز دارد و هر چند ماه عکس کنترل لازم است. پس از صاف شدن پا، پلاک خارج میشود تا اصلاح بیش از حد رخ ندهد.
صفحه‌های رشد اطراف زانو در دختران زودتر بسته می‌شوند، پس فرصت هدایت رشد در آن‌ها کوتاه‌تر است. زمان‌بندی و درد کشکک در این سن در زانوی ضربدری در نوجوانان و نکات ویژه دختران در زانوی ضربدری دختران نوجوان بررسی شده است. جزئیات فنی پلاک در هدایت رشد و پلاک ۸ آمده است.
درمان پای ضربدری در بزرگسالان
پس از پایان رشد، ژنو والگوم فقط با جراحی استخوانی صاف میشود. کاهش وزن، تقویت عضلات ران و لگن و تغییر فعالیت درد و عملکرد را بهتر می‌کنند. در آرتروز یک‌بخشی، بریس تخلیه‌کننده فشار ممکن است درد را کم کند، اما هیچ‌کدام راستا را تغییر نمی‌دهند.
استئوتومی پایین استخوان ران (DFO یا Distal femoral osteotomy) برای کجی در ران مطرح است. داوطلب معمول آن کسی است که فشار زیاد یا آرتروز اولیه بخش بیرونی زانو یا ناپایداری کشکک دارد. در آرتروز پیشرفته، تعویض مفصل زانو گزینه اصلی است.
معیارهای انتخاب در زانوی ضربدری در بزرگسالان و مراحل عمل در جراحی زانوی ضربدری و استئوتومی فمور آمده است.
اگر زانوی ضربدری درمان نشود چه پیامدی دارد؟
زانوی ضربدری خفیف در بسیاری از بزرگسالان مشکلی ایجاد نمیکند. والگوس قابل‌توجه اما فشار را بر بخش بیرونی زانو متمرکز میکند و با پیشرفت سریع‌تر آرتروز این بخش ارتباط دارد. درد یا ناپایداری کشکک هم ممکن است ادامه پیدا کند.
مطالعه MAK را Sharma و همکاران در سال ۲۰۰۱ در JAMA منتشر کردند. در افراد مبتلا به آرتروز زانو، والگوس با پیشرفت آرتروز بخش بیرونی در ۱۸ ماه همراه بود. هرچه کجی بیشتر بود، افت عملکرد هم بیشتر بود.
مطالعه MOST (Sharma، ۲۰۱۰) نشان داد والگوس با حدود ۴٫۹ برابر شانس پیشرفت آرتروز بخش بیرونی همراه است. در همین مطالعه، والگوس برخلاف واروس خطر شروع آرتروز تازه را بالا نبرد. پس از نظر آرتروز، زانوی ضربدری بیشتر در زانویی اهمیت دارد که آرتروز بیرونی در آن شروع شده است.
آمادگی برای معاینه زانوی ضربدری
اگر پای ضربدری شما یا فرزندتان با درد، در رفتن کشکک یا یکی از نشانه‌های هشدار همراه است، برای ویزیت و گرفتن نوبت اقدام کنید. عکس‌های ایستاده از روبه‌رو با تاریخ، اندازه‌های IMD که در خانه ثبت کرده‌اید، عکس‌های رادیولوژی قبلی و نمودار رشد کودک را همراه بیاورید.