وقتی گفته میشود پای کودکی نیاز به اصلاح دارد، اولین نگرانی والدین معمولاً «شکستن استخوان» است. هدایت رشد در بسیاری از کودکان و نوجوانان به‌جای بریدن استخوان از توان رشد خود بدن استفاده میکند. این روش هم برای زانوی پرانتزی (ژنو واروم) و هم برای زانوی ضربدری (ژنو والگوم) به کار میرود. این نوشته، بخشی از راهنمای کامل انحراف زانو در هر سن، سازوکار، شرایط مناسب و محدودیت‌های آن را توضیح می‌دهد.
هدایت رشد چیست و چطور کار میکند؟
استخوان‌های بلند پا از صفحه‌های رشد، یعنی لایه‌های غضروفی نزدیک دو سر استخوان، بلند می‌شوند و صفحه‌های رشد پایین ران و بالای درشت‌نی سهم بزرگی از رشد طولی پا دارند. اگر رشد یک سمت صفحه کند شود و سمت دیگر ادامه دهد، زاویه استخوان به‌تدریج تغییر میکند.
در این روش (که در اصطلاح پزشکی همی‌اپی‌فیزیودز موقت نامیده میشود)، جراح یک پلاک کوچک دو سوراخه را با دو پیچ، یکی بالا و یکی پایین صفحه رشد، روی سمت محدب انحراف قرار می‌دهد. در پای پرانتزی این سمت بیرونی زانو و در زانوی ضربدری سمت داخلی آن است. پلاک مثل یک تسمه انعطاف‌پذیر عمل میکند: رشد آن سمت را کند میکند، بدون اینکه کل صفحه رشد را متوقف کند.
این پلاک، معروف به پلاک ۸، در سال ۲۰۰۷ بر پایه اصل «تسمه کششی» (Tension band) و به‌عنوان جایگزینی کم‌تهاجمی‌تر از استئوتومی معرفی شد (Stevens، ۲۰۰۷). امروز روشی جاافتاده، کم‌تهاجمی، قابل پیش‌بینی و برگشت‌پذیر است که در کودکان به‌طور فزاینده جای استئوتومی را گرفته است (Masquijo و همکاران، ۲۰۲۱).
پلاک ۸ برای چه کودکانی مناسب است؟
مهم‌ترین شرط، باز بودن صفحه رشد است؛ در نوجوانان بزرگ‌تر باید دست‌کم حدود یک سال رشد باقی مانده باشد (Masquijo و همکاران، ۲۰۲۱). صفحه‌های رشد اطراف زانو تقریباً در دختران حدود ۱۴ تا ۱۵ سالگی و در پسران حدود ۱۶ تا ۱۷ سالگی بسته می‌شوند، اما این اعداد تقریبی‌اند و تصمیم بر اساس عکس رادیولوژی و سن استخوانی گرفته میشود. در جدول زیر موقعیت‌های رایج را می‌بینید:
| موقعیت | آیا این روش مطرح است؟ | توضیح |
|---|---|---|
| پرانتزی یا ضربدری طبیعی دوران کودکی | خیر | بیشتر این انحراف‌ها با رشد خودبه‌خود اصلاح می‌شوند |
| زانوی ضربدری پایدار و بدون علت مشخص با رشد باقی‌مانده | بله، از کاربردهای اصلی | پس از تأیید انحراف با عکس تمام‌قد |
| پای پرانتزی پایدار در نوجوان با صفحه رشد باز | بله، در بسیاری از موارد | بسته به علت و شدت انحراف |
| بیماری بلانت | گاهی، با احتیاط | در موارد خفیف‌تر؛ در موارد شدید ممکن است کافی نباشد |
| راشیتیسم | گاهی، پس از کنترل بیماری | خطر شکست پلاک در کودکان کم‌سن بیشتر است |
| صفحه رشد بسته یا بزرگسالان | خیر | اصلاح استخوان با استئوتومی انجام میشود |
انحراف طبیعی کودکی معمولاً به درمان نیاز ندارد؛ سیر طبیعی آن را در زانوی ضربدری در کودکان توضیح داده‌ایم. اصلاح با پلاک زمانی مطرح میشود که انحراف از حد طبیعی سن بیشتر است، ادامه پیدا کرده یا علائم ایجاد کرده است. در نوجوانان، زمان‌بندی اهمیت ویژه‌ای دارد؛ برای جزئیات بیشتر مقاله‌های پای پرانتزی در نوجوانان و زانوی ضربدری نوجوان و زمان درمان آن را ببینید.
در علت‌های بیماری‌زا مثل بیماری بلانت و راشیتیسم و کمبود ویتامین D، تصمیم پیچیده‌تر است. در راشیتیسم ابتدا بیماری زمینهای باید با نظر پزشک درمان شود و فقط اگر انحراف باقی ماند، اصلاح جراحی مطرح میشود.
مراحل درمان با پلاک ۸
- ارزیابی و تصویربرداری: معاینه، عکس تمام‌قد ایستاده و در صورت نیاز تعیین سن استخوانی، تا مشخص شود انحراف از ران، درشت‌نی یا هر دو است. جزئیات را در اندازه‌گیری انحراف زانو با عکس تمام‌قد آورده‌ایم.
- جراحی گذاشتن پلاک: معمولاً با بیهوشی کوتاه و از طریق برش‌های کوچک، با کمک تصویربرداری حین عمل انجام میشود. بسته به محل انحراف ممکن است یک یا چند صفحه رشد، در یک یا هر دو پا، درمان شوند.
- بازگشت به فعالیت: راه رفتن در حد تحمل درد معمولاً خیلی زود شروع میشود؛ زمان بازگشت به ورزش را جراح تعیین میکند.
- پیگیری منظم: هر چند ماه یک بار معاینه و در صورت نیاز عکس رادیولوژی انجام میشود تا روند اصلاح سنجیده شود.
- خارج کردن پلاک: وقتی پا به راستای مطلوب رسید، پلاک با جراحی کوتاه دوم خارج میشود تا اصلاح بیش از حد ادامه پیدا نکند.
- پیگیری پس از خارج کردن پلاک: تا پایان رشد، معاینه دوره‌ای برای تشخیص زودهنگام برگشت انحراف لازم است.
درمان چقدر طول می‌کشد؟
مدت درمان به سن، سرعت رشد، شدت و محل انحراف بستگی دارد و از قبل دقیق پیش‌بینی نمی‌شود. در یک کارآزمایی تصادفی، مدت درمان زانوی ضربدری ایدیوپاتیک با پلاک و با منگنه (روش قدیمی‌تر) مشابه بود؛ نویسندگان به داده‌های Stevens اشاره کرده‌اند که اصلاح این نوع زانوی ضربدری به‌طور متوسط حدود ۹ ماه طول کشیده، با تفاوت زیاد بین افراد (Gottliebsen و همکاران، ۲۰۱۳).
کودکان کم‌سن‌تر معمولاً زودتر اصلاح می‌شوند، اما در نوجوانان نزدیک به پایان رشد، رشد باقی‌مانده ممکن است کافی نباشد؛ رابطه سن و روش درمان را در پای پرانتزی تا چه سنی درمان میشود توضیح داده‌ایم.
نتایج اصلاح با پلاک ۸: شواهد چه می‌گویند؟
یک مرور سیستماتیک نشان داد موفقیت این روش در انحراف‌های ایدیوپاتیک به حدود ۱۰۰ درصد نزدیک است و عوارض آن کم است؛ نویسندگان آن را برای همه انحراف‌ها به‌جز موارد بسیار شدید گزینه‌ای منطقی دانستند (Shabtai و Herzenberg، ۲۰۱۶). در یک مطالعه چندملیتی روی ۵۳۷ بیمار و ۹۶۷ صفحه رشد، علت انحراف و عوامل دیگر بر نتیجه اثر داشتند (Danino و همکاران، ۲۰۱۸)؛ یعنی نتیجه در انحراف‌های بدون بیماری زمینهای قابل پیش‌بینی‌تر از بلانت، راشیتیسم یا دیسپلازی‌های اسکلتی است.
تجربه این روش در ایران هم گزارش شده است؛ از جمله مطالعه‌ای از تهران که نتایج میان‌مدت تا بلندمدت گذاشتن پلاک در پایین ران را برای زانوی ضربدری ایدیوپاتیک بررسی کرده است (Baghdadi و همکاران، ۲۰۲۱).
خطرها و محدودیت‌های هدایت رشد
این جراحی کوچک است، اما بی‌خطر نیست:
- ناراحتی در محل پلاک: پلاک ممکن است زیر پوست حس شود یا هنگام فعالیت ناراحتی ایجاد کند.
- شکستن یا شل شدن پیچ: در کودکان زیر حدود ۱۰ سال با راشیتیسم، نوروفیبروماتوز یا استخوان‌های کم‌تراکم، خطر شکست پلاک و پیچ بیشتر است و پیگیری نزدیک‌تری لازم است (گزارش موارد شکست پلاک، ۲۰۱۷).
- اصلاح بیش از حد: اگر نوبت‌های پیگیری از دست برود و پلاک بهموقع خارج نشود، پا ممکن است از آن طرف کج شود.
- برگشت انحراف: پس از خارج کردن پلاک، صفحه رشد دوباره به رشد عادی برمیگردد و در برخی کودکان، بهویژه کمسنترها، بخشی از انحراف برمیگردد. در مجموعه اولیه Stevens برخی کودکان با زانوی ضربدری ایدیوپاتیک به همین دلیل دوباره به گذاشتن پلاک نیاز پیدا کردند (Stevens، ۲۰۰۷).
- بسته شدن زودرس صفحه رشد: عارضه‌ای نادر است که ممکن است بر رشد اثر بگذارد.
- محدودیت زمانی: اگر رشد باقی‌مانده کم باشد، اصلاح ممکن است ناقص بماند و بعدها استئوتومی لازم شود.
در دوره درمان با پلاک، چه زمانی باید زودتر با پزشک تماس گرفت:
- تب، قرمزی، تورم یا ترشح از محل زخم
- درد رو به افزایش یا لنگیدنی که پس از دوره اولیه بهتر نمی‌شود
- تغییر ناگهانی ظاهر پا، یا اینکه پا به نظر بیش از حد صاف یا برعکس شده است
- عقب افتادن نوبت پیگیری؛ حتی اگر کودک مشکلی ندارد، این نوبت‌ها نباید از دست بروند
مقایسه هدایت رشد و استئوتومی
| ویژگی | هدایت رشد | استئوتومی |
|---|---|---|
| شرط اصلی | صفحه رشد باز و رشد باقی‌مانده کافی | در هر سنی، بهویژه پس از بسته شدن صفحه رشد |
| بریدن استخوان | ندارد | دارد |
| اندازه برش | کوچک | معمولاً بزرگ‌تر |
| نحوه اصلاح | تدریجی، طی ماه‌ها | یک‌باره، در همان جراحی |
| بازگشت به راه رفتن | معمولاً زود | دوره‌ای با عصا و محدودیت تحمل وزن |
| تعداد جراحی | دو جراحی کوتاه (گذاشتن و خارج کردن پلاک) | یک جراحی اصلی؛ گاهی خارج کردن پلاک در آینده |
| نیاز به پیگیری | منظم و ضروری تا پایان اصلاح و رشد | برای جوش خوردن استخوان |
استئوتومی برای پای پرانتزی را در جراحی پای پرانتزی و استئوتومی تیبیا و برای زانوی ضربدری را در جراحی زانوی ضربدری با استئوتومی ران توضیح داده‌ایم. درباره اینکه چه عواملی بر هزینه این دو روش اثر می‌گذارد، مقاله هزینه جراحی پای پرانتزی را بخوانید.
از تجربهٔ مطب: این جراحی درمانی شگرف و بسیار کم‌تهاجمی و تقریبا صد درصد موثر در سن مناسب نوجوانی است. پیش از پیشنهاد تنظیم صفحه رشد، روی عکس تمام‌قد ایستاده بررسی می‌کنم که انحراف از ران است یا از ساق و با تعیین سن استخوانی، رشد باقی‌مانده را برآورد می‌کنم. علت انحراف را هم می‌سنجم، چون در بالغین و بیماری‌هایی مثل راشیتیسم یا بلانت تصمیم متفاوت است. با خانواده درباره لزوم پیگیری منظم و جراحی دوم برای خارج کردن پلاک صحبت می‌کنم، چون موفقیت این روش به همراهی آن‌ها در پیگیری وابسته است.
نظرات کاربران
هنوز نظری اینجا نیامده است.