زانوی ضربدری نوجوان تا چه حد طبیعی است؟
زانوی ضربدری نوجوان در حد خفیف، بهویژه در دختران، بخشی از شکل طبیعی پاهاست و درمان نمی‌خواهد. تعریف کلی و اثر آن بر کشکک در صفحه زانوی ضربدری یا ژنو والگوم (Genu valgum) آمده است.
معیار اصلی، فاصله بین دو قوزک داخلی (Intermalleolar distance یا IMD) است. نوجوان می‌ایستد، زانوها را آرام به هم می‌رساند و کشکک‌ها رو به جلوست. سپس فاصله برجستگی داخلی دو مچ با متر نواری سنجیده میشود.
مطالعه Cahuzac روی ۴۲۷ نوجوان سالم ۱۰ تا ۱۶ ساله، الگوی متفاوتی در دو جنس نشان داد. دختران ضربدری خفیف و ثابتی داشتند، اما پسران در دو سال آخر رشد به سمت پرانتزی رفتند.
| گروه | الگوی طبیعی | حد طبیعی فاصله قوزکها |
|---|---|---|
| دختران ۱۰ تا ۱۶ سال | ضربدری خفیف و ثابت (حدود ۵٫۵ درجه) | کمتر از ۸ سانتیمتر |
| پسران ۱۰ تا ۱۶ سال | کاهش ضربدری و حرکت به سمت پرانتزی | کمتر از ۴ سانتیمتر |
در آن مطالعه، مقادیر بیشتر از این حدود نیازمند پیگیری دانسته شد. پس پسری که در اواخر نوجوانی هنوز زانوی ضربدری آشکار دارد، بیش از دختر هم‌سنش به بررسی نیاز دارد.
سیر طبیعی سال‌های پیش از ۱۰ سالگی در زانوی ضربدری در کودکان آمده است. اگر زانوهای نوجوان شما برعکس از هم فاصله دارند، پای پرانتزی در نوجوانان را ببینید. مقایسه کامل دو حالت در راهنمای زانوی پرانتزی و ضربدری آمده است.
علت زانوی ضربدری در نوجوانان چیست؟
زانوی ضربدری در نوجوانان یا باقیمانده ضربدری دوران کودکی است، یا با اضافه‌وزن یا آسیب صفحه رشد ایجاد و تشدید میشود. در بسیاری از نوجوانان علت مشخصی پیدا نمیشود.
- زانوی ضربدری ایدیوپاتیک نوجوانی: انحرافی بدون بیماری زمینه‌ای که در نوجوانی باقی می‌ماند یا بیشتر میشود.
- اضافه‌وزن: هم با زانوی ضربدری همراه است و هم بار روی زانو را بیشتر میکند.
- آسیب صفحه رشد یا شکستگی قبلی: پس از شکستگی یا عفونت نزدیک زانو، از جمله ضربدری پس از شکستگی بالای ساق در کودکی.
- راشیتیسم و بیماری استخوانی ناشی از نارسایی کلیه: با آزمایش خون و عکس بررسی میشوند.
- اگزوستوز ارثی متعدد: برآمدگیهای استخوانی ارثی که رشد اطراف زانو را نامتقارن می‌کنند.
- دیسپلازی‌های اسکلتی: اختلالات ارثی رشد استخوان که معمولاً با قد کوتاه همراه‌اند.
انحراف یکطرفه یا آشکارا نامتقارن بیشتر به علت‌های موضعی مثل آسیب صفحه رشد اشاره دارد. این حالت همیشه باید معاینه شود.
درد زانو و ناپایداری کشکک در زانوی ضربدری نوجوان
زانوی ضربدری نوجوان می‌تواند با درد جلوی زانو و ناپایداری کشکک همراه باشد، زیرا محور پا کشکک را به سمت بیرون میکشد. بسیاری از نوجوانان مبتلا درد ندارند، اما این دو نشانه ارزش بررسی دارند.
در زانوی ضربدری، محور تحمل وزن از سمت بیرون مرکز زانو می‌گذرد و نیروی وارد بر کشکک هم به بیرون منحرف میشود. نتیجه می‌تواند درد جلوی زانو هنگام بالا رفتن از پله، نشستن طولانی یا ورزش باشد.
ناپایداری کشکک (Patellar instability) یعنی احساس لغزیدن یا در رفتن کشکک به بیرون، گاهی با تورم و خالی کردن ناگهانی زانو. ظاهر پاها هم برای بسیاری از دختران نوجوان دغدغه جدی است، اما تصمیم درمان بر پایه اندازه‌گیری و عکس است.
نشانه‌های هشدار
- فاصله قوزکها بیشتر از حد طبیعی سن و جنس، یا رو به افزایش
- انحراف یکطرفه یا نامتقارن
- درد پایدار جلوی زانو یا یک بار در رفتن کشکک
- لنگیدن یا خستگی زودرس هنگام راه رفتن
- قد کوتاه نسبت به همسالان یا سابقه شکستگی و عفونت نزدیک زانو
ارزیابی زانوی ضربدری نوجوان: عکس تمام‌قد و سن استخوانی
ارزیابی زانوی ضربدری نوجوان شامل معاینه، عکس تمام‌قد ایستاده و تعیین سن استخوانی است. هدف، یافتن محل انحراف و سنجیدن رشد باقیمانده است.
در معاینه، فاصله قوزکها، ثبات کشکک، چرخش ران و ساق، طول دو پا و شلی رباط‌ها بررسی میشود. شکل کف پا هم دیده میشود؛ ارتباط صافی کف پا و زانوی ضربدری در مقاله‌ای جداگانه آمده است.
عکس تمام‌قد ایستاده از لگن تا مچ (Full-length standing X-ray) نشان می‌دهد خط تحمل وزن چقدر به بیرون زانو رفته است (MAD). زاویه mLDFA در پایین ران و MPTA در بالای ساق (هر دو به‌طور طبیعی حدود ۸۵ تا ۹۰ درجه) سهم هر استخوان را نشان می‌دهند.
اینکه انحراف در ران است یا ساق، محل پلاک یا برش استخوان را تعیین میکند. عکس دست و مچ، سن استخوانی (Bone age) و رشد باقیمانده را تخمین می‌زند. اگر به راشیتیسم یا بیماری کلیوی شک باشد، آزمایش خون هم درخواست میشود.
زمان اصلاح زانوی ضربدری نوجوان: چرا دختران فرصت کمتری دارند؟
زمان اصلاح زانوی ضربدری نوجوان را رشد باقیمانده تعیین میکند، نه فقط شدت انحراف. صفحههای رشد اطراف زانو در دختران زودتر از پسران بسته میشوند، پس در سن یکسان، رشد باقیمانده دختران کمتر است.
هدایت رشد معمولاً دستکم حدود ۱ تا ۲ سال رشد باقیمانده لازم دارد. خانواده‌ای که منتظر می‌ماند تا «بعد از قد کشیدن ببینیم»، ممکن است این فرصت را از دست بدهد. پس از بسته شدن صفحه رشد، تنها راه اصلاح استخوان استئوتومی است که جراحی بزرگ‌تری است.
| وضعیت | روش معمول | نکته |
|---|---|---|
| انحراف در محدوده طبیعی | پیگیری | اندازه‌گیری دوره‌ای |
| انحراف بیش از طبیعی و رشد کافی | هدایت رشد | زودتر بهتر از دیرتر |
| رشد تمام‌شده یا ناکافی | استئوتومی | محل برش با عکس تعیین میشود |
| انحراف شدید یا اختلاف طول پا | استئوتومی | گاهی اصلاح تدریجی با فیکساتور خارجی |
نکات خاص دختران، از زمان‌بندی درمان تا نگرانی‌های ظاهری، در زانوی ضربدری دختران نوجوان بررسی میشود.
هدایت رشد برای زانوی ضربدری نوجوان
هدایت رشد (همی‌اپی‌فیزیودز موقت) در زانوی ضربدری نوجوان یعنی کند کردن رشد سمت داخلی صفحه رشد تا سمت بیرونی جبران کند. این روش فقط تا وقتی صفحه رشد باز است کار میکند.
هدایت رشد چگونه انجام میشود؟
پلاکی کوچک با دو پیچ (پلاک کششی یا «پلاک ۸») یا منگنه، از برشی کوچک در سمت داخلی صفحه رشد گذاشته میشود. محل آن پایین ران، بالای ساق یا هر دو است و از روی عکس تمام‌قد انتخاب میشود. بستری معمولاً کوتاه است و نوجوان کمی پس از عمل راه می‌رود.
پیگیری و خارج کردن پلاک
اصلاح معمولاً چند ماه تا ۱ تا ۲ سال طول میکشد و سرعت آن در هر نوجوان متفاوت است. هر چند ماه یک بار عکس کنترل و اندازه‌گیری فاصله قوزکها انجام میشود. وقتی پا صاف شد، پلاک با جراحی کوچک دوم خارج میشود.
نکته: اگر پلاک هدایت رشد به‌موقع خارج نشود، زانوی ضربدری اصلاح‌شده به سمت پرانتزی می‌رود. حضور منظم در نوبت‌های پیگیری، بخشی از خود درمان است.
کاندیدای مناسب و محدودیت‌ها
کاندیدای مناسب، نوجوانی است که انحرافش بیش از حد طبیعی است و سن استخوانی‌اش رشد کافی نشان می‌دهد.
- مزیت: استخوان بریده نمیشود، بازگشت به راه رفتن سریع است و اصلاح با عکس قابل کنترل است.
- محدودیت: اگر رشد زود تمام شود، اصلاح ممکن است ناقص بماند.
- محدودیت: جراحی دوم برای خارج کردن پلاک لازم است.
انواع پلاک و منگنه در هدایت رشد و پلاک ۸ توضیح داده شده است.
استئوتومی زانوی ضربدری پس از پایان رشد
اگر صفحههای رشد بسته شده‌اند، زانوی ضربدری با استئوتومی (برش کنترل‌شده و تنظیم دوباره استخوان) اصلاح میشود. وقتی انحراف در ران است، استئوتومی پایین ران (Distal femoral osteotomy یا DFO) انجام میشود.
اگر سهم اصلی با ساق باشد، برش در بالای ساق انجام میشود. اصلاح یا یک‌باره با پلاک و پیچ است، یا برای انحراف بزرگ و اختلاف طول پا، تدریجی با فیکساتور خارجی مثل قاب هگزاپاد.
نقاهت به‌طور تقریبی شامل چند هفته عصا و حدود ۲ تا ۳ ماه برای جوش خوردن استخوان است. عوارض احتمالی مثل عفونت، لخته خون و اصلاح کمتر یا بیشتر از حد، در جراحی زانوی ضربدری و استئوتومی فمور آمده است.
در بزرگسالان، زانوی ضربدری با فشار بیشتر بر بخش بیرونی زانو و پیشرفت آرتروز آن بخش مرتبط دانسته شده است. این موضوع در زانوی ضربدری در بزرگسالان بررسی شده است.
ورزش، وزن و کفی در زانوی ضربدری نوجوان
ورزش، کفی و کفش طبی زانوی ضربدری نوجوان را صاف نمی‌کنند، اما ورزش درست می‌تواند درد را کم و کشکک را پایدارتر کند. کنترل وزن هم بار روی زانو را کاهش می‌دهد.
تقویت عضلات چهارسر ران و عضلات اطراف لگن به کنترل زانو هنگام پریدن، فرود و تغییر جهت کمک میکند. برنامه نمونه در حرکات اصلاحی زانوی ضربدری آمده است. نوجوانی که سابقه در رفتن کشکک دارد، پیش از بازگشت به ورزش‌های پرشی باید معاینه شود.
کفش طبی و کفی ممکن است راحتی پا را بیشتر کنند، اما زاویه زانو را تغییر نمیدهند.
چه زمانی و با چه مدارکی مراجعه کنید؟
اگر فاصله قوزکهای نوجوانتان بیش از حد طبیعی، یکطرفه یا همراه با درد و لغزش کشکک است، پیش از پایان جهش رشد معاینه شود. برای نوبت ویزیت و مشاوره زانوی ضربدری، عکس‌های ایستاده از روبه‌رو، عکس‌های رادیولوژی قبلی و منحنی رشد قد را بیاورید. اگر کشکک در رفته است، گزارش اورژانس را هم همراه داشته باشید.